Gevolgen van een HKD
Als de n. accessorius (N.XI) tijdens de HKD wordt opgeofferd leidt dit in veel gevallen tot een uitval van de m. trapezius. Bij een klein deel van de gevallen blijft de trapezius functie (gedeeltelijk) intact vanwege een dubbele innervatie van deze spier vanuit de plexus cervicalis. Bij de gemodificeerde en selectieve halsklierdissecties ontstaat ondanks het sparen van de n. accessorius toch regelmatig gehele of gedeeltelijke uitval. Dit kan een tijdelijke uitval (neuropraxie) of een blijvende uitval van de m. trapezius zijn.
Deze uitval kan ontstaan als gevolg van het vrijprepareren van de zenuw waarbij ook de voedende arteriolen van de n. accessorius worden verwijderd of als gevolg van tractie aan de zenuw gedurende de operatie. Is er sprake van volledige of gedeeltelijke functieverlies van de n. accessorius dan treedt een paralyse cq. parese van de m. trapezius op. Meestal is hierbij de pars descendens aangedaan en in mindere mate de pars transversus. Het verlies van functie van de m. trapezius heeft gevolgen voor de schouderfunctie: De m. trapezius zorgt naast elevatie van de scapula ook voor het sturen en stabiliseren van de scapula op de thorax bij bewegen van de schoudergordel. Bij een parese van de m. trapezius verplaatst de scapula zich naar lateraal en kan een mediorotatie van de angulus inferior plaatsvinden. Als gevolg hiervan wijst het cavitas glenoidalis meer naar caudaal. Deze veranderde stand van de scapula geeft een andere belasting op de schoudergordel (scapula, clavicula). Als gevolg hiervan kan pijn, een verminderde mobiliteit en/of een verminderde belastbaarheid van de schouder optreden. Bij sparen van de n.accessorius, na een gemodificeerde of selectieve halsklierdissectie, kan uitval van tijdelijke aard zijn. Reinnervatie kan optreden tot ongeveer een jaar post-operatief.
Als gevolg van de oncologische behandeling, al dan niet in combinatie met radiotherapie, kunnen ook andere klachten optreden. Ook deze klachten zouden in de fysiotherapeutische behandeling van belang kunnen zijn: - beperkte mobiliteit van de CWK - lymfoedeem - verminderde mondopening (trismus) - fibrosering van weefsels na radiotherapie - algeheel conditieverlies
Behandeldoel Fysiotherapie na Halsklierdissectie
Doel van de behandeling is om schouderklachten als gevolg van de operatie te beperken. De client wordt een oefenprogramma aangeboden dat zelfstandig kan worden uitgevoerd. De frequentie van de behandeling is relatief laag. Clienten krijgen gedurende de opname een voorlichtingsboekje met oefeningen, deze oefeningen kunnen thuis ook uitgevoerd worden. Naar wens kunnen de oefeningen uitgebreid worden. Omdat er grote individuele verschillen bestaan in belastbaarheid, pijn en beperkingen moeten behandeldoelen op de individuele client afgestemd worden.
Behandeldoelen zijn:
1.De client inzicht geven in de gevolgen van de operatie en welke leefregels voor de schouder gelden. Voorlichting en advies ten aanzien van belasting-belastbaarheid van de schouder.
2.Behouden van de mobiliteit
3. Trainen van de kracht en coordinatie van spieren die een deel van de functie van de m. trapezius kunnen overnemen in geval van paralyse van de m trap desc. In geval van een parese kan de m. trapezius zelf ook getraind worden.
4. Stimuleren van een actief leefpatroon.
ad 1) Voorlichting en advies: Er wordt uitleg gegeven over hoe schouderklachten na een HKD kunnen ontstaan, over hoe de operatie de n. accessorius heeft beschadigd en wat de gevolgen daarvan zijn op de m.trapezius. Er wordt een prognose voor het verloop van de klachten en stoornissen gegeven; afhankelijk van het type operatie en welke structuren daarbij zijn opgeofferd, kan een verwachtingspatroon geschetst worden voor het functioneren van de schouder. De volgende adviezen kunnen worden gegeven, afhankelijk van de situatie: De arm ondersteunen bij lang zitten (stoelleuning) en bij lang lopen (hand in jaszak of broekzak) Vermijden van langdurig bovenhands werken (boven schouderhoogte). Vermijden van (veel) zwaar tillen, last dicht tegen het lichaam aanhouden. Bij veel pijnklachten van de arm kan een sling worden gedragen bij (langdurig) lopen en staan. Zoveel mogelijk rechtop lopen.
ad 2) Behoud van de mobiliteit: De client kan door zelfstandig oefenen de schoudermobiliteit zoveel mogelijk behouden. Oefeningen gericht op mobiliteit worden toegepast om een frozen shoulder te voorkomen. Er hoeft niet gestreefd te worden naar een volledige schoudermobiliteit. De volledige bewegelijkheid is vanwege de veranderde anatomische verhoudingen niet altijd haalbaar. De arm/ schouder zoveel mogelijk functioneel houden is voldoende. Hierbij wordt gestreefd naar een mobiliteit van 160 graden anteflexie in het vlak van de scapula (zero positie volgens Neer). Daarnaast is het, vanwege het litteken van de halsklierdissectie en eventuele bestralingseffecten, wenselijk de mobiliteit van de cervicale wervelkolom te oefenen. Bestraling kan tot 2 jaar na die tijd leiden tot fibrosering van de huid, bloedvaten en spierweefsel in het bestraalde gebied, met als mogelijk gevolg bewegingsbeperkingen. Gedoseerde herhaalde rekkingoefeningen binnen de pijngrens lijkt het meest geindiceerd thermotherapie gecontra-indiceerd.
ad 3) Trainen spierkracht: Door uitval van de m. trapezius wordt de scapula niet meer goed op de thorax gestabiliseerd. Er ontstaat een standsverandering van de scapula. Deze standsverandering is enigszins redresseerbaar door middel van het trainen van spieren die een deel van de functie van de m.trapezius kunnen overneme. De mm. rhomboidei worden in zit geoefend door schouder retractie. De m. levator scapulae wordt in zit geoefend door de schouder op te trekken. Indien deze beweging goed wordt uitgevoerd, kan de client met de andere hand zelf weerstand geven aan deze beweging. De trapezius pars descendens en transversus worden mee geoefend bij voorgaande oefeningen. De m. serratus anterior wordt geoefend in rugligging. De armen worden verticaal gehouden en worden vanuit de schouder naar het plafond uitgestrekt. Met de niet aangedane arm kan zonodig weerstand gegeven worden. In de opbouw van de behandeling verschuift het accent van functieniveau meer naar activiteitenniveau (ADL). De belasting dient hierbij steeds zo gekozen geworden dat de scapula tijdens de gehele beweging adequaat op de thorax kan worden gestabiliseerd.
ad 4) Algeheel functioneren: Naast dit oefenprogramma is het van belang de client te coachen in en te motiveren voor het oppakken van dagelijkse huishoudelijke werkzaamheden, werk, hobby en sociale contacten binnen de daarvoor gestelde grenzen. Ook het trainen van de algehele lichamelijke conditie kan een belangrijk onderdeel zijn van een fysiotherapeutisch programma.
